Servicetelefon der Pflegekasse und Pflegeberatung nach § 7a SGB XI
Was das Servicetelefon der Pflegekasse klärt, was in die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI gehört, welche Fristen gelten und wie die Übergabe gelingt.
Wer bei einer Pflegekasse anruft, ist selten in einer ruhigen Lage. Oft ist ein Elternteil gerade aus dem Krankenhaus entlassen worden, die Pflege zu Hause muss innerhalb weniger Tage organisiert werden, und niemand in der Familie weiß, wie ein Pflegegrad beantragt wird. Das Servicetelefon ist für viele der erste Kontakt mit der Pflegeversicherung. Gleichzeitig gibt es mit der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI ein eigenes, gesetzlich geregeltes Angebot mit qualifizierten Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern. Dieser Beitrag zeigt, wie sich beide Aufgaben sinnvoll abgrenzen lassen, welche Fristen das Servicetelefon kennen muss und wie die Übergabe in die Pflegeberatung ohne Informationsverlust gelingt.
Hinweis: Dieser Beitrag gibt einen Überblick und ersetzt keine Rechtsberatung. Maßgeblich ist der aktuelle Gesetzestext.
Servicetelefon und Pflegeberatung erfüllen zwei unterschiedliche Aufgaben.
Das Servicetelefon beantwortet Fragen: Wie stelle ich einen Antrag? Wo steht mein Antrag gerade? Welche Unterlagen fehlen noch? Wann kommt der Medizinische Dienst? Die Pflegeberatung dagegen begleitet einen Einzelfall. Nach § 7a SGB XI gehören dazu unter anderem:
- den Hilfebedarf systematisch zu erfassen und zu analysieren,
- einen individuellen Versorgungsplan mit den erforderlichen Sozialleistungen und Hilfen zu erstellen,
- auf die für die Durchführung des Versorgungsplans erforderlichen Maßnahmen hinzuwirken und ihre Umsetzung zu überwachen,
- über Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen zu informieren.
Das Gesetz verlangt dafür eine besondere Qualifikation: Pflegeberaterinnen und Pflegeberater sind insbesondere Pflegefachpersonen, Sozialversicherungsfachangestellte oder Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter mit der jeweils erforderlichen Zusatzqualifikation. Die Beratung findet auf Wunsch auch in der häuslichen Umgebung statt.
Daraus folgt eine klare Grenze: Die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI ist keine Aufgabe eines allgemeinen Kundenservice. Das Servicetelefon kann aber viel dazu beitragen, dass die Pflegeberatung schneller, besser vorbereitet und an der richtigen Stelle ansetzt.
Das Servicetelefon klärt Verfahren, Stand und Unterlagen.
Viele Anrufe drehen sich nicht um die individuelle Versorgung, sondern um das Verfahren. Diese Anliegen kann ein gut geschultes Team im Erstkontakt lösen, nach dem Leitfaden der Pflegekasse:
| Anliegen | Servicetelefon | Pflegeberatung |
|---|---|---|
| Wie beantrage ich einen Pflegegrad? | Ablauf erklären, Antrag aufnehmen oder zusenden | – |
| Wo steht mein Antrag? | Stand prüfen und verständlich erklären | – |
| Welche Unterlagen fehlen? | Fehlende Nachweise benennen, Frist nennen | – |
| Welche Leistungen gibt es grundsätzlich? | Allgemein informieren, Informationsmaterial senden | Individuell für den Einzelfall einordnen |
| Wie organisieren wir die Pflege zu Hause? | Beratungstermin anbieten und vereinbaren | Hilfebedarf erfassen, Versorgungsplan erstellen |
| Angehörige sind überlastet | Entlastungsangebote nennen, Beratung anbieten | Entlastung im Versorgungsplan berücksichtigen |
Die Grenze verläuft dort, wo aus einer allgemeinen Frage eine Empfehlung für den konkreten Fall wird. Diese Grenze sollte im Leitfaden mit Beispielen beschrieben sein, damit das Team sie im Gespräch sicher erkennt.
Nach dem ersten Antrag muss die Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen Beratung anbieten.
§ 7b SGB XI verpflichtet die Pflegekasse, nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen entweder einen konkreten Beratungstermin mit einer benannten Ansprechperson anzubieten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang stattfindet, oder einen Beratungsgutschein auszustellen, der innerhalb dieser Frist bei einer benannten Beratungsstelle eingelöst werden kann. Auf Wunsch findet die Beratung in der häuslichen Umgebung statt und kann auch nach Ablauf der zwei Wochen erfolgen.
Für das Servicetelefon bedeutet das: Wer einen Erstantrag aufnimmt, sollte das Beratungsangebot aktiv ansprechen und, wenn gewünscht, den Termin direkt vereinbaren oder die Weitergabe an die Pflegeberatung anstoßen. Viele Angehörige wissen nicht, dass ihnen diese Beratung zusteht.
Die Entscheidungsfrist von 25 Arbeitstagen ist ein häufiger Grund für Anrufe.
Nach § 18c SGB XI muss die Pflegekasse spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags über den Pflegegrad entscheiden und dies schriftlich mitteilen. Überschreitet sie die Frist aus Gründen, die sie zu vertreten hat, zahlt sie für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller. Das gilt nicht, wenn sich die antragstellende Person bereits in vollstationärer Pflege befindet und bei ihr mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt sind.
Für bestimmte Situationen gelten kürzere Fristen für die Begutachtung nach § 18a SGB XI:
- Krankenhaus, stationäre Reha, Hospiz oder ambulante Palliativversorgung: Begutachtung unverzüglich, spätestens am fünften Arbeitstag nach Antragseingang.
- Häusliche Pflege mit angekündigter Pflegezeit oder Familienpflegezeit: Begutachtung spätestens innerhalb von zehn Arbeitstagen.
Das Servicetelefon sollte diese Fälle bei Antragsaufnahme erkennen und so kennzeichnen, dass sie vorrangig bearbeitet werden. Eine einzige Frage im Gesprächsleitfaden – „Befindet sich die pflegebedürftige Person gerade im Krankenhaus, in einer Reha, im Hospiz oder wird sie palliativ versorgt?“ – kann hier viel bewirken.
Die meisten Anrufenden sind Angehörige – das verlangt klare Regeln zur Auskunft.
Pflegebedürftige Menschen rufen häufig nicht selbst an. Tochter, Sohn, Ehepartnerin oder Nachbar melden sich stattdessen. Die Anliegen betreffen Gesundheitsdaten, also besondere Kategorien personenbezogener Daten nach Art. 9 DSGVO und Sozialdaten nach dem SGB. Deshalb braucht das Team feste Regeln:
- Identität prüfen: Wer ruft an, und in welcher Beziehung steht die Person zur versicherten Person?
- Berechtigung prüfen: Liegt eine Vollmacht, eine Betreuungsverfügung oder eine andere Berechtigung vor, die die Pflegekasse akzeptiert?
- Ohne Berechtigung helfen: Allgemeine Informationen zum Verfahren darf jede anrufende Person erhalten. Auskünfte zum konkreten Fall gibt es erst nach Prüfung. Das Anliegen kann trotzdem aufgenommen und strukturiert weitergegeben werden.
- Dokumentieren: Wer hat angerufen, welche Berechtigung lag vor, welche Auskunft wurde gegeben?
Wie Sozialdaten bei einem externen Dienstleister geschützt werden, erklären wir im Beitrag zur Auftragsverarbeitung von Sozialdaten nach § 80 SGB X.
Erreichbarkeit zählt besonders dann, wenn die Pflege plötzlich beginnt.
Pflegebedürftigkeit tritt oft abrupt ein: nach einem Sturz, einem Schlaganfall oder einer Krankenhausentlassung. Angehörige rufen dann in den Tagen vor und nach der Entlassung an, häufig am Montagvormittag oder nach Feierabend, wenn sie selbst Zeit haben. Wer nur zu Kernzeiten erreichbar ist oder lange Wartezeiten hat, verschiebt den Antrag – und damit den Beginn aller Fristen – nach hinten.
Planen Sie die Erreichbarkeit deshalb nach den tatsächlichen Anrufspitzen, bieten Sie einen Rückruf an, wenn die Wartezeit steigt, und machen Sie den Antrag auch schriftlich oder online einfach. Ein Rückruf innerhalb weniger Stunden ist für eine überforderte Tochter mehr wert als eine lange Warteschleife.
Eine gute Übergabe erspart der Pflegeberatung das erste halbe Gespräch.
Wenn das Servicetelefon einen Beratungswunsch aufnimmt, sollte die Pflegeberatung nicht bei null anfangen. Eine strukturierte Übergabe enthält mindestens:
- Name und Versichertennummer der pflegebedürftigen Person sowie Kontaktdaten der anrufenden Person mit geprüfter Berechtigung,
- die aktuelle Situation in wenigen Sätzen, etwa Entlassung aus dem Krankenhaus am Freitag, Pflege durch die Tochter geplant,
- den Stand eines laufenden Antrags und eventuell verkürzte Fristen,
- den Wunsch nach Beratung zu Hause oder telefonisch und bevorzugte Termine,
- die Einwilligung der versicherten Person in die Weitergabe der Daten, soweit sie für die Beratung erforderlich ist.
Die Übergabe sollte in dem System erfolgen, in dem die Pflegeberatung arbeitet, nicht per E-Mail. So ist sie Teil der Akte, und der Stand bleibt nachvollziehbar.
Mit wenigen Kennzahlen sehen Sie, ob das Zusammenspiel funktioniert.
- Anteil der Erstanträge mit Beratungsangebot: Wurde das Angebot nach § 7b SGB XI im Gespräch angesprochen?
- Zeit bis zum Beratungstermin: Wird die Zwei-Wochen-Frist eingehalten?
- Anteil vollständiger Übergaben: Musste die Pflegeberatung Angaben nachfragen, die beim ersten Kontakt hätten erfasst werden können?
- Anrufe zum Antragsstand: Viele Nachfragen zeigen, dass Antragstellende nicht ausreichend über Verfahren und Fristen informiert werden.
- Verkürzte Fristen erkannt: Wurden Krankenhaus-, Hospiz- und Palliativfälle bei der Antragsaufnahme gekennzeichnet?
Das Servicetelefon öffnet die Tür, die Pflegeberatung begleitet den Weg.
Servicetelefon und Pflegeberatung sind keine Konkurrenten, sondern zwei Stufen desselben Angebots. Das Servicetelefon beantwortet Verfahrensfragen, erkennt dringende Fälle und Fristen, prüft die Berechtigung von Angehörigen und übergibt Beratungswünsche vollständig. Die Pflegeberatung nutzt ihre Zeit dann für das, wofür sie qualifiziert ist: die individuelle Versorgung. Für Pflegebedürftige und Angehörige entsteht so in einer belastenden Situation ein verlässlicher Weg durch die Pflegeversicherung.
Wir betreiben Kundenservice für Unternehmen aus regulierten Branchen – von Magdeburg, Quedlinburg, Sibiu und Arad aus. Hier teilen wir, was wir im Tagesgeschäft lernen.
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